Coronary Care

» Coronairen
» Geleidingsysteem
» het ECG
» Myocardinfarct
» Ritmestoornissen

Intensive Care

» Acuut Respiratoir Falen
» Bronchiaal Toilet

Myocard Infarct

Trombolytische therapie bij acuut myocardinfarct

 

Indicaties

 

Absolute contra-indicaties

 

Relatieve contra-indicaties

 

NB: hierbij potentiële baten van trombolyse afwegen tegen risico's; baten trombolyse zijn het grootst bij groot myocardinfarct op ECG (veel ST-elevatie, veel afleidingen met ST-elevatie) en bij korte tijdsduur tussen ontstaan infarct en aanvang behandeling.

 

Keuze trombolyticum

 

(bron: leidraad Cardiologie)

 

ALTEPLASE (ACTILYSE)

 

Indicatie

Afleveringsvorm

Poeder voor infusievloeistof à 50 mg alteplase met solvens (= water voor injecties) à 50 ml.

 

Dosering

Bolusinjectie met 15 mg alteplase (door de arts toe te dienen!) gevolgd door 0,75 mg/kg in 30 minuten (niet meer dan 50 mg!) en daarna 0,50 mg/kg in 60 minuten (niet meer dan 35 mg!). Totale duur van de toediening bedraagt 1,5 uur.

 

Vullen spuit

Los 50 mg alteplase op in 50 ml solvens waardoor 1 ml = 1 mg (bij het oplossen nooit schudden maar voorzichtig zwenken). Los 2 flacons alteplase op. Haal 15 ml = 15 mg uit de eerste flacon voor de bolusinjectie en zet de resterende 35 ml = 35 mg in de koelkast. Neem de tweede flacon à 50 ml = 50 mg en gebruik deze voor de toediening van 0,75 mg/kg alteplase in 30 minuten. Neem hierna de flacon met 35 ml = 35 mg uit de koelkast en gebruik deze voor de toediening van 0,50 mg/kg alteplase in 60 minuten.

 

Perfusorstanden

 

Gewicht (kg)

 

Dosis 0,75 mg/kg/30'

 

Dosis 0,50 mg/kg/60'

40

 

60

 

20

45

 

67,5

 

22,5

50

 

75

 

25

55

 

82,5

 

27,5

60

 

90

 

30

65

 

97,5

 

32,5

>70

 

100

 

35

 

Opmerking

Gelijktijdig dient therapie met salicylaat en heparine i.v. (of laag moleculaire heparine s.c.) te worden gegeven om vroege reocclusie tegen te gaan (zie behandelingsprotocol 'acuut myocardinfarct', hoofdstuk I.21).

 

RETEPLASE (RAPILYSIN)

 

Indicatie

 Afleveringsvorm

flacon droge stof voor injectievloeistof (2x) bevattende elk 10 U reteplase poeder voor injectie;

water voor injecties (2x).

 

Bereidingswijze: zie instructie verpakking.

 

Dosering

I.v. bolusinjectie van 10 U reteplase in 2 min; na 30 min tweede bolusinjectie van 10 U reteplase in 2 min.

 

Opmerkingen

Altijd voorschrijven in combinatie met salicylaat en heparine i.v. of laag moleculaire heparine s.c. (zie behandelingsprotocol 'acuut myocardinfarct', hoofdstuk I.21 ).

Oplossing na bereiding direct toedienen.

Reteplase en heparine zijn onverenigbaar met elkaar in oplossing. Derhalve niet gelijktijdig toedienen langs dezelfde intraveneuze toegangsweg; indien na elkaar gegeven via dezelfde intraveneuze toegangsweg dan tussentijds ruimschoots flushen met NaCl 0,9%.

Bereiding en toediening dient aseptisch te gebeuren.

Oplossing niet schudden, alleen zwenken.

De bereide oplossing dient helder en kleurloos te worden.

 

TENECTEPLASE (METALYSE)

 

Indicatie

 Afleveringsvorm

Kit met oplosvloeistof voor injectie en met flacon poeder à 40 of 50 mg tenecteplase.

Dosering

Bolusinjectie 40 of 50 mg tenecteplase (in 5-10 seconden).

De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht: 0,53 mg/kg. Voor het gemak kan het volgende schema worden gehanteerd:

 

tot 60 kg

 

30 mg

 

6000 eenheden

 

6 ml

60-69 kg

 

35 mg

 

7.000 eenheden

 

7 ml

70-79 kg

 

40 mg

 

8.000 eenheden

 

8 ml

80-89 kg

 

45 mg

 

9.000 eenheden

 

9 ml

>=90 kg

 

50 mg

 

10.000 eenheden

 

10 ml (max.)

 

Opmerkingen

Altijd voorschrijven in combinatie met salicylaat en heparine i.v. of laag moleculaire heparine s.c. (zie behandelingsprotocol 'acuut myocardinfarct', hoofdstuk I.21 ).

Oplossing na bereiding direct toedienen.

Toedienen zonder glucose 5% in de intraveneuze lijn.

 

STREPTOKINASE

 

Indicatie

Afleveringsvorm

flacon met poeder voor infusievloeistof à 1,5 miljoen E streptokinase;

flacon met poeder voor infusievloeistof à 100.000 E streptokinase.

 

Vullen spuit

Los 1,5 miljoen E streptokinase (= 1 flacon) op in 50 ml glucose 5% (1 ml = 30.000 E).

 

Dosering

acuut myocardinfarct: 1,5 miljoen E gedurende 40 minuten (perfusorstand 75 ml/uur);

longembolie: 250.000 E in 30 minuten (perfusorstand 16,5 ml/uur), gevolgd door 100.000 E per uur (perfusorstand 3,3 ml/uur) gedurende 24 uur (zo nodig langer);

arteriële vaatafsluiting (trombo-embolie): lokale toediening van 12,500-25.000 E per uur (perfusorstand 0,4 - 0,8 ml/uur) gedurende 3 uur (zo nodig langer).

 

ANTITROMBOTICA

GLYCOPROTEÏNE IIB/IIIA-RECEPTORANTAGONISTEN

 

ABCIXIMAB (REOPRO)

 

Werkingsmechanisme

Abciximab is een monoklonaal antilichaam dat zich richt tegen de GP IIb/IIIa-receptor op het oppervlak van de trombocyt. Door op deze wijze de binding te verhinderen van o.a. fibrinogeen aan de GP IIb/IIIa-receptorbindingsplaatsen remt het de trombocytenaggregatie.

 

Indicaties voor of tijdens coronaire interventie (= PTCA)

 

1. vóór PTCA bij patiënten met een acuut coronair syndroom:

2. tijdens PTCA in geval van:

 Contra-indicaties

- bekende overgevoeligheid voor abciximab;

- actieve inwendige bloedingen;

- cerebrovasculair accident <2 jaar;

- intracraniaal en/of intraspinaal trauma <2 maanden;

- grote operatie <2 maanden;

- hemorrhagische diathese;

- trombocytopenie;

- ernstige lever- of nierfunctiestoornis.

 

Afleveringsvorm

Flacon 5 ml = 10 mg (2 mg/ml).

 

Dosering

Intraveneuze bolusinjectie in 1 min van 0,25 mg/kg, direct gevolgd door continue intraveneuze infusie gedurende 12 uur van 0,125 μg/kg/min, met een maximum van 10 μg/min.

 

Vullen spuit voor continue infusie

Zuig 3,75 ml (= 7,5 mg) abciximab op en vul aan met NaCl 0,9% tot 50 ml (0,15 mg/ml).

 

Toedieningsschema

 

Zie tabel 1 (opent in nieuw venster).

 

Controles

- trombocytenaantal;

- Hb, Ht;

- APTT.

 

Opmerkingen

Het niet gebruikte deel aan het eind van de 12-uur infusie weggooien.

Het verdient aanbeveling om, indien mogelijk, abciximab toe te dienen via een aparte intraveneuze lijn in geval gelijktijdig ook andere medicamenten worden geïnfundeerd.

 

EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN)

 

Indicatie

Eptifibatide is geïndiceerd ter voorkoming van vroegtijdig myocardinfarct in patiënten met instabiele angina pectoris of een niet-Q-golf myocardinfarct, bij wie de laatste episode van pijn op de borst niet langer dan 24 uur geleden is en die gepaard ging met ECG-veranderingen en/of verhoogde hartenzymen, en die waarschijnlijk vroegtijdig PTCA zullen ondergaan.

 

Contraindicaties

- overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van eptifibatide;

- CVA in de voorafgaande maand;

- hemorragische beroerte in de voorgeschiedenis;

- intracraniële ziekte in de voorgeschiedenis;

- actieve, klinische relevante bloeding in de voorafgaande maand;

- ernstige trauma of ingrijpende chirurgie in de voorafgaande maand;

- trombocytopenie of trombocytopathie;

- bekende stollingsstoornis;

- ernstige hypertensie;

- nierinsufficiëntie met creatinineklaring <30 ml/min;

- klinisch belangrijke leverinsufficiëntie;

- concomitante of geplande toediening van een andere parenterale GP IIb/IIIa-   receptorantagonist.

 

Afleveringsvorm

10 ml bolus vial bevattende 2 mg/ml eptifibatide, bestemd voor bolusinjectie.

100 ml infusie vial bevattende 0,75 mg/ml eptifibatide, bestemd voor intraveneuze infusie.

 

Dosering

De aanbevolen dosering is een intraveneuze bolus (1-2 minuten) van 180 μg/kg toegediend zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose/indicatie, gevolgd door een continu infuus van 2,0 μg/kg/min tot maximaal 72 uur. Zet het infuus voort gedurende 20-24 uur na PTCA, met een totale maximum therapieduur van 96 uur als PTCA wordt uitgevoerd gedurende therapie met eptifibatide.

 

Doseringsschema

Zie tabel 2 2 (opent in nieuw venster).

 

Controles

- Hb, Ht, trombocyten;

- prothrombinetijd (PT) en aPTT;

- serumcreatinine.

 

Opmerkingen

eptifibatide is bedoeld voor gebruik met salicylaat en niet-gefractioneerde heparine.

onderhoudsinfuus onmiddellijk stoppen als zich situaties voordoen die trombolytische therapie vereisen, als een spoed CABG noodzakelijk is, als therapie met IABP noodzakelijk is, of als zich een ernstige bloeding voordoet die niet te controleren valt. Vanwege de korte halfwaardetijd en de snelle klaring van eptifibatide kan de activiteit ervan snel worden gestopt door het stopzetten van het infuus.

na CAG of PTCA kan de arteriële sheath gedurende de onderhoudsinfusie met eptifibatide op de gebruikelijke wijze worden verwijderd, mits de heparinetoediening is beëindigd en de stollingswaarden grotendeels zijn genormaliseerd.

eptifibatide mag via dezelfde intraveneuze lijn worden toegediend met: lidocaïne, dobutamine, verapamil, metoprolol, midazolam, heparine, atropine- sulfaat, nitroglycerine, meperidine en morfine.

eptifibatide is onverenigbaar met furosemide!!

 

TIROFIBAN (AGGRASTAT)

 

Indicaties

Tirofiban is geïndiceerd voor de preventie van een vroegtijdig myocardinfarct bij patiënten die zich presenteren op de afdeling hartbewaking met instabiele angina pectoris of niet-Q-golf myocardinfarct, waarbij de laatste aanval van pijn op de borst in de voorgaande 12 uur heeft plaatsgevonden met daarbij ECG-veranderingen en/of verhoogde hartenzymen, en die waarschijnlijk vroegtijdig PTCA zullen ondergaan.

 

Contraindicaties

- overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van tirofiban;

- CVA in de voorafgaande maand;

- cerebrale bloeding in de voorgeschiedenis;

- intracraniële ziekte in de voorgeschiedenis;

- actieve, klinisch relevante bloeding in de voorafgaande maand;

- maligne hypertensie;

- relevant trauma of grotere chirurgische ingreep in de voorafgaande maand;

- trombocytopenie of trombocytopathie;

- bekende stollingsstoornis;

- ernstige leverinsufficiëntie.

 

Afleveringsvorm: 50 ml flacon waarin 12,5 mg tirofiban (0,25 mg/ml).

 

Bereiding

Tirofiban moet voor gebruik worden verdund! Zuig daartoe 50 ml uit een flesje met 250 ml steriel fysiologisch zout en doe daarvoor in de plaats 50 ml tirofiban (= de inhoud van 1 injectieflacon) om een oplossing met een concentratie van 50 μg/ml te verkrijgen.

 

Dosering

Aanvangsdosering 0,4 μg/kg/min gedurende 30 minuten. Daarna onderhoudsinfusie van 0,1 μg/kg/min. Aanbevolen behandelingsduur bedraagt 48 uur. Na coronaire interventie behoeft de infusie niet langer dan 24 uur te worden voortgezet. De totale behandelingsduur mag niet langer dan 108 uur zijn.

 

Doseringsschema

Zie tabel 3 (opent in nieuw venster).

 

Controles

- trombocytenaantal;

- Hb, Ht;

- APTT.

 

Opmerkingen

tirofiban is bedoeld voor toepassing met salicylaat en ongefractioneerde heparine.

tirofiban kan door dezelfde infusieset met ongefractioneerde heparine worden toegediend.

infusie van tirofiban moet direct worden stopgezet als er zich omstandigheden voordoen die trombolytische therapie noodzakelijk maken of als de patiënt een spoedeisende bypass-operatie moet ondergaan of een intra-aortale ballonpomp nodig heeft.

bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min) moet de dosering van tirofiban worden verminderd (zie doseringsschema).

uit microbiologisch oogpunt moet de verdunde oplossing voor infusie direct worden gebruikt. Zo niet, dan bewaren bij 2-8 graden Celsius onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden bij voorkeur niet langer dan 24 uur.

 

LAAGMOLECULAIRE HEPARINES

 

Werkingsmechanisme

Inactivering van geactiveerde stollingsfactoren, met name van trombine en geactiveerde factor X (= Xa), waarbij deze laagmoleculaire heparines een sterkere antifactor Xa-activiteit en een zwakkere activiteit ten opzichte van trombine hebben dan normaal heparine.

 

Indicaties

DALTEPARINE (FRAGMIN)

 

Afleveringsvorm

Voorgevulde injectiespuiten met 0,2 of 0,3 ml dalteparine voor subcutane toediening.

 

Doseringen

instabiel coronair syndroom/na gecompliceerde PTCA:
 

<50 kg : 2 dd 0,2 ml
50-69 kg : 2 dd 0,3 ml
70-99 kg : 2 dd 0,4 ml
>100 kg : 2 dd 0,5 ml
Behandelen gedurende 5-7 dagen.

 

profylaxe trombo-embolie: 1 dd 0,2 ml.
 

Behandelen tot volledige/voldoende mobilisatie.

diepe veneuze trombose/longembolie
 

<50 kg : 2 dd 0,2 ml
50-69 kg : 2 dd 0,3 ml
70-99 kg : 2 dd 0,4 ml
>100 kg : 2 dd 0,5 ml
 

Behandelen tot adequaat ingestelde orale antistollingstherapie (INR >2,5).

 

ENOXAPARINE (CLEXANE)

 

Afleveringsvorm

Voorgevulde injectiespuiten met 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml of 1,0 ml enoxaparine voor subcutane toediening.

 

Doseringen

instabiel coronair syndroom/na gecompliceerde PTCA:
<50 kg : 2 dd 0,4 ml
50-69 kg : 2 dd 0,6 ml
70-99 kg : 2 dd 0,8 ml
<100 kg : 2 dd 1,0 ml
 

Behandelen gedurende 5-7 dagen.

 

profylaxe trombo-embolie: 1 dd 0,3 ml.

Behandelen tot volledige/voldoende mobilisatie.

diepe veneuze trombose/longembolie:
 

<50 kg : 2 dd 0,4 ml
50-69 kg : 2 dd 0,6 ml
70-99 kg : 2 dd 0,8 ml
>100 kg : 2 dd 1,0 ml
 

Behandelen tot adequaat ingestelde orale antistollingstherapie (INR >2,5).

 

NADROPARINE (FRAXIPARINE)

 

Afleveringsvorm

Voorgevulde injectiespuiten met 0,2 ml, 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml of 1,0 ml nadroparine voor subcutane toediening.

 

Doseringen

Behandelen gedurende 5-7 dagen.

Behandelen tot volledige/voldoende mobilisatie.

diepe veneuze trombose/ longembolie:
<50 kg : 2 dd 0,4 ml
50-69 kg : 2 dd 0,6 ml
70-99 kg : 2 dd 0,8 ml
>100 kg : 2 dd 1,0 ml
 

Behandelen tot adequaat ingestelde orale antistollingstherapie (INR >2,5).

ONGEFRACTIONEERDE HEPARINE

 

Indicaties

Afleveringsvorm

flacon met 25.000 E in 50 ml;

ampul 1 ml = 5000 E.

 

Dosering

Bolusinjectie à 5000 E (= 1 ml) heparine gevolgd door 25.000 E/24 uur of 400 E/kg/24 uur. Onderhoudsdosering aanpassen op geleide van APTT of heparineratio (streefwaarde bedraagt 2-2,5 x normaalwaarde).

 

Vullen spuit

Zuig inhoud 1 flacon op in perfusorspuit (1 ml komt overeen met 500 E heparine).

 

Perfusorstanden

 

1,0

=

12.000 E/24 uur

1,2

=

14.400 E/24 uur

1,4

=

16.800 E/24 uur

1,6

=

19.200 E/24 uur

1,8

=

21.600 E/24 uur

2,0

=

24.000 E/24 uur

2,2

=

26.400 E/24 uur

2,4

=

28.800 E/24 uur

2,6

=

31.200 E/24 uur

2,8

=

33.600 E/24 uur

3,0

=

36.000 E/24 uur

3,2

=

38.400 E/24 uur

3,4

=

40.800 E/24 uur

3,6

=

43.200 E/24 uur

3,8

=

45.600 E/24 uur

4,0

=

48.000 E/24 uur

 

 

Complicaties algemeen

 

Coupering werking trombolyticum

Toediening van vers plasma en stollingsfactorconcentraat; daarnaast óf tranexaminezuur 10 mg/kg langzaam i.v. infunderen (15-30 min) en na 2 uur herhalen, óf 500.000 KIE aprotinine in 5-10 minuten en vervolgens ieder uur 50.000 KIE aprotinine in 5 minuten tot volledige inhibitie trombolyse (streefwaarde fibrinogeen >0,5-0,8 g/l).

© beabudai.nl

Algemene informatie

» CCU startpagina
» IC startpagina
» beademing startpagina