5.1 Symptomen
	5.2 Het uitstrijkje
		5.2.1 Uitslagen van het uitstrijkje
	5.3 Colposcopie ("kijken in de schede")
	5.4 Conisatie en lisexcisie
	5.5 Uitslag van weefselonderzoek wordt gegeven in CIN-stadia.
	5.6 Overig onderzoek naar kanker in de baarmoeder en/of baarmoederhals
		5.6.1 Curettage
		5.6.2 Bloedonderzoek
		5.6.3 Ct-scan

De symptomen in een vroegtijdig stadium van baarmoeder(hals)kanker zijn niet waarneembaar. Een licht bloedverlies tussen de menstruaties (of bij vrouwen na de menopauze) of een al dan niet pijnlijke, vaginale afscheiding die kan variëren van een waterige, roze vloeistof tot een dikke, bruine en vies ruikende afscheiding zijn belangrijke symptomen. Ook kan pijn tijdens de menstruatie een teken zijn, dat er iets mis is. Kanker aan de baarmoederhals kan ook bloedingen geven tijdens het vrijen. Bij al deze voorgenoemde symptomen wordt het aangeraden om een uitstrijkje te laten maken. Er zou zich namelijk een voor- of verder gevorderd stadium voor kunnen doen.

Vaak zijn deze symptomen echter het gevolg van zogenaamde vleesbomen, ook wel myomen genaamd. Deze myomen zijn over het algemeen niet kwaadaardig. Ze hebben overigens niet echt een uiterlijk dat op bomen lijkt. Het zijn meer goedaardig knobbels. Zoals de naam al aangeeft zijn ze voornamelijk opgebouwd uit spierweefsel. Een myoom kan zo groot zijn als een speldenknop maar kan ook enkele kilo’s wegen. De kans dat ze kwaadaardig worden, is bijzonder klein, namelijk 1 op de 10.000.

Het uitstrijkje is tegenwoordig een vrijwel algemeen bekend onderzoek. Maar waarom wordt dit zo uitvoerig gedaan? Door het maken van uitstrijkjes is het mogelijk om veranderingen aan de baarmoederhals en voorstadia van baarmoederhalskanker te ontdekken die nog geen klachten geven. Wanneer in een vroeg stadium afwijkingen worden geconstateerd, is vaak een minder ingrijpende behandeling mogelijk dan wanneer de aandoening pas in een laat stadium wordt ontdekt. Veel ellende kan dan worden bespaard. Het uitstrijkje en eventuele behandelingen die hierna volgen zijn dus alleen bedoeld om baarmoederhalskanker aan te tonen, maar dus geen baarmoederkanker. Met het uitstrijkje wordt er namelijk geen baarmoederweefsel meegenomen.

Figuur 5.1

Figuur 5.2

Het uitstrijkje kan in eerste instantie gemaakt worden door de huisarts of huisartsassistent. Als de patiënte al onder behandeling van een gynaecoloog is, dan kan hij dit doen. Er word eerst een aantal vragen gesteld. Deze vragen gaan onder andere over menstruatie cyclus, eventuele klachten en het gebruik van voorbehoedmiddelen. De antwoorden worden samen met het uitstrijkje naar het laboratorium gestuurd.

De patiënte moet voor het uitstrijkje op de rug gaan liggen en haar benen in de steunen leggen. De arts zal dan met een speculum de schede openhouden. Voor het gemak wordt dit instrument van te voren nog even verwarmt. Het speculum is zo gepolijst dat het goed

Figuur 5.3

licht weerkaatst waardoor baarmoedermond en –hals goed zichtbaar worden (fig. 5.1). Met een houten spateltje of plastic borsteltje wordt voorzichtig langs de baarmoedermond gestreken en worden alleen van de bovenste epitheellaag wat cellen afgeschraapt. Het schraapsel wordt vervolgens op een glasplaatje uitgestreken (fig. 5.2 en 5.3). Hierna wordt er met een speciale spray een beschermend laagje over het uitstrijkje gespoten. Dit beschermt de cellen tegen o.a. uitdrogen of beschadigingen. Het glasplaatje wordt nu naar het laboratorium opgestuurd of ter plekke bekeken. Indien het opgestuurd is kan het ongeveer 14 dagen duren tot de uitslag bekend is.

Figuur 5.4

Deze afwijkingen worden weergeven in de PAP of KOPAC-B uitslag. PAP is een afleidsel van Papanicolau (1928). Deze man rangschikte de resultaten in verschillende klassen. De klassen lopen van 0 tot en met 5, en zijn naar hem vernoemd. Men spreekt dan bijvoorbeeld van PAP 1 klasse. Klasse 3 is onderverdeeld in 3a en 3b. De PAP uitslagen geven nog geen zekerheid of er iets mis is met het weefsel. Bij een afwijkende uitslag bestaat het vermoeden dat het mis zou kunnen zijn. Dit vermoeden wordt later met een weefselonderzoek al dan niet bevestigd. Dit weefselonderzoek wordt gedaan als de uitslag tweemaal een pap3a of hoger is.

De betekenis van de verschillende klassen wordt als volgt omschreven.

Pap 0               Niet goed te beoordelen(vaak te weinig cellen)

Pap 1               Normaal ( advies is na 3(5) jaar te herhalen)

Pap 2               Sommige cellen afwijkend. (Na half jaar nog een controle)

Pap 3a             Lichtafwijkende cellen (Helft van de vrouwen heeft geen behandeling nodig en meeste andere een lichte)

Pap 3b             Meer afwijkend dan 3a (meer mensen krijgen een lichte behandeling)

Pap 4               Nog meer afwijkend (90% van de vrouwen krijgen lichte behandeling)

Pap 5               Cellen zijn sterk afwijkend (kan kanker zijn. Op korte termijn naar gynaecoloog, behandeling door operatie en/of bestraling)

Het PAP systeem is tegenwoordig overigens alweer een beetje verouderd omdat het slechts een beperkte hoeveelheid informatie geeft. Daarom wordt de uitslag nu meestal in de vorm van de KOPAC-B uitslag gegeven. Het woord KOPAC is samengesteld met de volgende woorden. Kompositie, ontsteking, plaveiselcellen, afwijkingen en cilinderepitheel van de endocervix. De KOPAC uitslag geeft een cijfer van 0-9 voor iedere letter. Hoe hoger dit is hoe meer afwijkend. Aan de oorspronkelijke KOPAC-codering is de B van Beoordeelbaarheid toegevoegd. De beoordeelbaarheid kan onder andere worden bemoeilijkt door de aanwezigheid van bloed of leukocyten.

Het herhalingsadvies op basis van de KOPAC-B-classificatie is hieronder weergegeven:

·         direct verwijzen       bij (matig) ernstige afwijkingen (P5-9, A4-8, C6-9)

·         na 6 weken             indien niet beoordeelbaar (B3)

·         na 6 maanden         bij geringe afwijkingen (P2-4, A3, C3-5)

·         na 5 jaar                 indien geen afwijkingen (B1, P1, A1-2, C1-2)

Men moet in het tweede geval 6 weken wachten met het maken van een nieuw uitstrijkje, omdat het uitstrijkje zelf een lichte irritatie van het epitheel kan veroorzaken die tot een misleidend resultaat kan leiden als het uitstrijkje binnen 6 weken wordt herhaald.

Zoals gezegd moet er na tweemaal een PAP 3a uitslag of hoger een weefselonderzoek worden gedaan. Hierbij word er een biopt (stukje weefsel) genomen bij de overgang van cilinderepitheel en epitheelcellen. Deze overgangszone kan met een jodiumoplossing worden verduidelijkt. Deze donkerbruine vloeistof wordt namelijk in mindere mate opgenomen door de cilinderepitheel cellen. Uit dit gebied worden vervolgens meestal 4 stukjes weefsel weggenomen. Het is overigens beter om met behulp van een colposcoop de overgangszone te bekijken. Dit is een soort verrekijker met een vergrootglas(20x vergroting). Hiermee kan de baarmoederhals nauwkeurig worden bekeken. De baarmoederhals kan hierbij gekleurd worden met sterk verdunde azijnzuur- of jodiumoplossing om het verschil tussen ‘gezond’ en ‘ziek’ weefsel duidelijker te maken. Uit een eventuele verdachte plek of uit de overgangszone kunnen dan gericht kleine stukjes weefsel weggenomen worden.

Als colposcopie niet lukt dan wordt er een curettage gedaan. Dit kan komen omdat de overgangszone te diep in de hals ligt. Bij de curettage wordt dan met een scherp lepeltje weefsel weggenomen. In paragraaf 5.6.1 wordt de curettage nog verder uitgewerkt.

Figuur 5.5

Een conisatie kan worden gedaan als onderzoek of behandeling. Er wordt dan een kegelvormig stukje weefsel weggehaald. Dit gebeurt door middel van een ronde inkeping in de baarmoederhals te maken met behulp van een normaal mesje (fig.5.5). De behandeling gebeurt onder algehele narcose en is dus zeker geen kleine ingreep. De conisatie kan worden gedaan als er bij de colposcopie geen verdachte plek wordt gevonden en er wel afwijkingen in het uitstrijkje te vinden zijn. Het weggenomen stukje weefsel wordt vervolgens

Figuur 5.6

op eventuele afwijkingen gecontroleerd.

Tegenwoordig word deze methode steeds minder vaak gebruikt en maakt het plaats voor een lisbiopt.

Het maken van een lisbiopt noemt men lisexcisie. De gynaecoloog schilt bij deze ingreep met een metalen lisje het afwijkende weefsel weg. Daarna geneest de wond. Soms wordt deze ingreep ook een lisconisatie of hotloop (hete lis) genoemd. De behandeling vindt plaats onder plaatselijke verdoving, algehele narcose of met een ruggenprik. De behandeling met plaatselijke verdoving gebeurt poliklinisch en duurt ongeveer een kwartier. De patiënt moet plaats nemen in de gynaecologische onderzoekstoel en krijgt een plakker op het been om elektrische stroom te geleiden. Nadat een speculum in de schede is gebracht, geeft de arts een plaatselijke verdoving met een dunne naald. De baarmoederhals wordt gekleurd met azijnoplossing of jodium. Daarna neemt de gynaecoloog met het verhitte lisje (fig. 5.6) weefsel weg.

Na afloop van het maken van een conisatie of een lisbiopt kan de patiënt ruim een week bloederige afscheiding hebben. Het weefsel dat verkregen word na beide behandelingen gaat vervolgens voor onderzoek naar het laboratorium. Bij het advies om al dan niet te behandelen speelt het volgende mee: ernst(CIN), grootte, plaats, leeftijd, HPV. Een afwijkend resultaat zal namelijk bij iemand op een hogere leeftijd serieuzer worden genomen dan iemand met dezelfde afwijking op jongere leeftijd.

Het biopt wordt vervolgens in een laboratorium onderzocht op afwijkingen (fig 5.7). Aan het weefsel wordt dan een bepaalde CIN waarde toegekend. CIN staat voor Cervicale intra-epithale neoplasie. Dit wordt gebruikt om weer te geven hoe erg het weefsel afwijkt van normaal weefsel. De CIN uitslag is dus een meer bevestigend antwoord dan de PAP uitslag maar kan nog steeds geen uitsluitsel geven over het wel of niet aanwezig zijn van kanker. De volgende uitslagen kunnen worden gegeven.

CIN I (lichte dysplasie):              Lichte afwijking, geen behandeling, na 6 maanden uitstrijkje.

CIN II (matige dysplasie):           Duidelijke afwijking in cellen, arts kan kiezen voor behandeling of regelmatige controle.

CIN III (ernstige dysplasie):         Ernstig afwijkende cellen. Dit kan een voorstadium zijn van kanker. Behandeling is zeker nodig.

Figuur 5.7 5.7A Gezonde cellen 5.7B CIN I 5.7C CIN II 5.7D CIN III

Bij curettage zal de arts met behulp van een scherp lepelvormig instrumentje wat stukjes weefsel van de baarmoederwand schrapen. In tegenstelling tot de conisatie, het uitstrijkje en lisexcisie is deze methode zowel geschikt om kanker te constateren in de baarmoederhals als in de baarmoeder.

Het wegnemen van weefsel gebeurt ook wel met een zuigertje dat via de vagina wordt ingebracht. Het verkregen stukje weefsel wordt vervolgens net als bij de andere methoden in het laboratorium onderzocht op eventuele afwijkingen.

Bij de patiënte wordt bloed afgenomen waarmee verschillende tests worden uitgevoerd. Deze testen zijn nodig om te bepalen hoe het is gesteld met de werking en de conditie van de lever, de nieren en andere organen. Ook wordt vaak het suikergehalte in het bloed bepaald omdat baarmoederkanker meer voorkomt bij vrouwen die diabetes hebben.

Hiermee kan een indruk worden verkregen van eventuele uitbreidingen van de kanker in de buik. Met behulp van röntgenstralen en een computer worden er zeer getailleerde afbeeldingen gemaakt van de buik. In plaats van een CT-scan is er ook nog de echografie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven. De weerkaatsing hiervan op de verschillende organen kan weer worden opgevangen, waar vervolgens weer een beeld van kan worden gemaakt. Deze methode wordt vooral gebruikt om eventuele uitzaaiingen in de buik te ontdekken.

Op grond van de hiervoor beschreven onderzoeken kunnen de artsen vaststellen in welk stadium de kanker verkeert. Deze stadia worden internationaal gebruikt en zijn in 1962 goedgekeurd door de “International Federation of Gynecology”.

In het geval van baarmoederkanker worden er de volgende vier stadia onderscheiden die hier in grote lijnen zijn weergegeven.

Stadium 1: De tumor is beperkt tot de baarmoeder waarbij wordt gekeken of de tumor zich alleen in het slijmvlies bevindt of is doorgegroeid in de spierlaag van de baarmoeder.

Stadium 2: De tumor is doorgegroeid tot in de baarmoederhals, maar niet buiten de baarmoeder.

Stadium 3: Er is tumoruitbreiding buiten de baarmoeder, maar binnen het kleine bekken. Dat wil zeggen: in de directe omgeving van de baarmoeder.

Stadium 4: De tumor is doorgegroeid buiten het kleine bekken of is doorgegroeid naar de blaas of de endeldarm en / of er zijn uitzaaiingen elders in de buikholte. Bij uitzaaiingen van baarmoederkanker, bijvoorbeeld in de longen of de botten spreekt men ook van een tumor in stadium 4.

In het geval van baarmoederhalskanker worden er de volgende 4 stadia onderscheiden.

Stadium 1: De tumor blijft beperkt tot de baarmoederhals.

Stadium 2: De tumor is doorgegroeid tot in de baarmoeder, in het steunweefsel of het bovenste deel van de vagina.

Stadium 3: De tumor is verder doorgegroeid tot aan de bekkenwand of in het onderste deel van de vagina.

Stadium 4: De tumor is buiten het bekken gegroeid of doorgegroeid in de blaas of de endeldarm.